2023年度横峰县医疗机构专项检查行动实施方案

 

为促进我县医疗机构加强内涵建设，规范执业行为，全面提升服务能力和管理水平，保障医疗机构医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，现就做好我县医疗机构专项检查行动有关工作，制定实施方案如下：

一、行动目标

贯彻落实健康横峰战略，着力构建优质高效的医疗卫生服务体系，规范执业行为，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益和违法违规行为，推动医疗机构实现高质量发展。

二、检查范围

各级各类医疗机构，重点是二级以上医院、50张床位以上民营医院。

三、组织管理

组建横峰县医疗机构专项检查领导小组，由卫生健康委员会分管领导为组长，委医政医管股、中医股、基层卫生股负责人和卫监局医疗卫生监督员以及医疗专家为成员，领导小组下设办公室，办公室设在委医政医管股，办公室主任由委医政医管股股长（兼）。

各级各类医疗机构积极配合检查工作，对照检查内容全面开展自查自纠，主动加强管理，对发现的问题和隐患进行整改。

四、检查内容

主要包括机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控、基本公共、中医药工作开展情况6个方面19条；

(一)医院规范设置情况。

1.医院命名。

巡查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息。

检查对象：医院医疗机构执业证书、医院网站和医院悬挂的标牌。

具体项目：(1)医院名称是否符合规定；(2)医院使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。

2.医院诊疗科目设置。

巡查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：(1)医院实际执业地址与登记地址是否一致； (2)医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致； (3)是否存在对外出租科室的情形。

3.医院设备设施。

巡查方式：实地查看、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：(1)医院实际开放床位数量是否符合相应的 医疗机构基本标准；(2)医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。

(二)医院规范执业情况。

4.人员资质。

巡查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：抽查不低于50人或不少于50%的在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。

5.医疗技术临床应用情况。

巡查方式：资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索。

检查对象：医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录、收费项目。

具体项目：(1)医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；(2)医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应用； (3)医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；(4)医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；(5)医院是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。

6.药品器械。

巡查方式：实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网络检索。

检查对象：医院内部科室、药房、病历资料、收费项目、医院患者。

具体项目：(1)医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；(2)基本药物制度实施情况；(3)抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药；(4)毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。

7.服务行为。

巡查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索。

检查对象：门诊、病历资料、收费项目、技术目录、医院患者。

具体项目：(1)医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、 强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；(2)医院是否存在伪造医疗文书或票据的行为；(3)医院是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；(4)医院服务项目名称与实际开展服务是否一致；(5)医院是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；(6)病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(三)医院运行管理情况。

8.制度建设。

巡查方式：实地查看、资料审查、病历核查。

检查对象：医院管理部门、处方材料、病历资料。

具体项目：(1)医院是否有医疗质量管理与控制工作制 度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分 级管理制度、处方点评制度；(2)医院是否有医疗技术临床 应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；(3)医院是否对本机构医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统 计分析和持续改进；(4)医院是否按要求将病案篮彩购买app数据规范上传至国家医疗质量监测系统(HQMS系统)及江西省医院管理绩效平台。

9.医院感染管理。

巡查方式：实地查看、资料审查。

检查对象：医院管理部门、相关科室或部门。

具体项目：(1)医院是否按规定设立或指定分管医院感 染管理工作的部门；(2)手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要求；(3)医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范。

10.院务公开。

巡查方式：实地查看。

检查对象：院务公开材料。

具体项目：(1)院务公开材料是否包括医院基本情况、 服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；(2)药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。

11.互联网诊疗。

巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查。

检查对象：医院管理部门、互联网医院系统。

具体项目：(1)互联网医院是否与所在地省级监管平台进行对接；(2)是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；

(3)是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；

(4)互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。

12.宣传行为。

巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室、医院网站(含公众号、微博、APP等，下同)。

具体项目：(1)医院在各种报刊、广播、地方电视台、 网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是 否符合《医疗广告管理办法》规定；(2)医院在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。

13.行风建设。

巡查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。

检查对象：医院管理部门、内部科室、医院患者。

具体项目：(1)医院是否按照《医疗机构及其从业人员九项准则》建立院内行风管理制度；(2)是否存在收受、索要红包的现象；(3)医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。

(四)医院新冠感染疫情常态化防控工作情况。

14.发热门诊设置。

巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈。

检查对象：发热门诊。

具体项目：(1)发热门诊是否正常开诊，设置是否符合要求；(2)抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。

15.疫情常态化防控措施。

巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。 检查对象：发热门诊、门诊、内部科室、医院管理部门。

具体项目：(1)医院工作人员是否按要求规范使用防护装备；(2)消毒用品是否按需求配备到指定位置；(3)就医患者是否存在扎堆聚集现象；(4)陪护人员是否相对固定、不随意进出病房；(5)医院诊室和病房是否开窗通风设有新风系统；(6)医院是否围绕新冠感染病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。

(五)基本公共卫生服务工作情况。

16.基本公共卫生服务。

巡查方式：实地查看、资料审查、调取江西省居民健康档案系统信息、实地走访或电话访谈。

检查对象：各乡镇卫生院、村卫生室

具体项目：按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《横峰县2022年度基本公共卫生服务项目实施方案》（横卫字〔2022〕52号）等相关文件的要求，开展居民健康档案管理，健康教育、预防接种、0～6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压及2型糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者健康管理，中医药健康管理，卫生监督协管等服务项目。

17.家庭医生签约服务。

巡查方式：实地查看、资料审查、调取家庭医生签约服务平台信息、实地走访或电话访谈。

检查对象：各乡镇卫生院、村卫生室

具体项目：合理组建家庭医生签约服务团队，明确签约内容，签订签约服务协议，按照协议提供服务。签约服务覆盖率达到45%以上，重点人群签约服务覆盖率达到75%以上。

18.村卫生室管理。

巡查方式：实地查看、查阅督导、培训、例会和考核等资料。

检查对象：各乡镇卫生院、村卫生室

具体项目：加强对村卫生室的业务指导，村卫生室做到“七有”、“七规范”；每月召开1次乡医例会，完成乡村医生年度考核。

（六）中医药工作开展情况

巡查方式：实地查看、资料审查

检查对象：乡镇卫生院、村卫生室

具体项目：规范设置中医科、中药房，中医馆正常运行开展中医服务，按要求配备中医药人员，乡镇卫生院中医药人员占本机构卫技人员总数1/4，按照中医药技术操作规范开展6类10项以上的中医药适宜技术，100%村卫生室至少配备1名中医类别医师或能够提供中医药服务的乡村医生或乡村全科执业（助理）医师，按照中医药技术操作规范开展4类6项以上的中医药适宜技术。加强中医药文化宣传，扩大中医药科普内容的覆盖面，基层医疗卫生机构健康教育宣传中中医药内容占比达50%以上。

五、工作安排

（一）自查自纠阶段（2023年2月）。各医疗机构对照检查制定本单位具体方案，进行全面自查自纠，在2月27日前将自查报告交县卫健委医政股，对发现的问题和风险点即知即改。

（二）实地检查阶段（2023年3月-5月）。专项检查组采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式发现问题，及时研究解决。

（三）总结交流阶段（2023年6月）。对专项检查工作进行总结，通报检查发现的典型案例，提炼检查工作经验，对此次检查发现的问题依法依规立案查处。

六、工作要求

（一）切实提高认识，加强组织领导。各单位要充分认识专项检查行动对于保障人民群众健康权益，促进医疗机构健康有序发展的重要意义，将专项检查行动工作纳入重点工作。要加强组织领导，主动作为、细化措施、明确分工、发挥合力，保障行动的顺利开展。

(二)聚焦突出问题，做到立行立改。各级各类医疗机构要对照检查方案提出的任务要求，全面梳理自身工作，加 强院内管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。建立整改台账，坚持边查边改、立行立改。

(三)严肃巡查纪律，确保工作成效。严明巡查工作纪律，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守检察工作制度和纪律要求。检查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。

附表：

2023年横峰县医疗机构专项检查细则表

检查要点	检查方式	检查对象	检查内容及要求	检查结果（亮点与不足）
(一)医院规范设置情况
1医疗规范设置情况	实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息	医院医疗机构执业证书、医院网站和医院悬挂的标牌	(1)医院名称是否符合规定; (2)医院使用 的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。
2.医院诊疗科目设置	实地查看、调取医疗机构注册系统信息。	医院管理部门、内部科室。	(1)医院实际执业地址与登记地址是否一致;(2)医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致;(3)是否存在对外出租科室的情形。
3.医院设备设施	实地查看、线索追踪。	医院管理部门、内部科室。	(1)医院实际开放床位数量是否符合相应的 医疗机构基本标准; (2)医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。
(二)医院规范执业情况
4.人员资质	实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪	医院管理部门、内部科室	抽查不低于50 人或不少于50%的在职医务人 员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。
5.医疗技术临床应用情况	资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索	医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录、收费项目	(1)医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案;(2)医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应用;(3)医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗; (4)医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA 产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术;(5)医院是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。
6.药品器械	实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网络检索	医院内部科室、药房、病历资料、收费项目、医院患者	(1)医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品;(2)基本药物制度实施情况；（3）抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药;(4)毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。
7.服务行为	病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索	门诊、病历资料、收费项目、技术目录、医院 患者	(1)医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、 强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为; (2)医院是否存在伪造医疗文书或票据的行为; (3)医院是否存在虚构医疗 服务、巧立名目、虚构项目等情形; (4)医院服务项目名称与实际开展服务是否一致; (5)医院是否存在过度诊疗、过 度检查、过度用药等问题; (6)病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）医院运行管理情况
8.制度建设	实地查看、资料审查、病历核查	医院管理部门、处方材料、病历资料	(1)医院是否有医疗质量管理与控制工作制 度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分 级管理制度、处方点评制度; (2)医院是否有医疗技术临 应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案; (3)医院是否对本机构医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统 计分析和持续改进; (4)医院是否按要求将病案篮彩购买app数据规 范上传至国家医疗质量监测系统(HQMS系统)及江西省医院 管理绩效平台。
9.医院感染管理	实地查看、资料审查。	医院管理部门、相关科室或部门	(1)医院是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门; (2)手术室、血液透析室、重症监护室、 新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要求; (3)医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院 感染防控是否符合规范。
10.院务公开	实地查看。	院务公开材料	(1)院务公开材料是否包括医院基本情况、 服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知; (2)药品、 医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。
11.互联网诊疗	实地查看、网络检索、资料审查	医院管理部门、互联网医院系统	(1)互联网医院是否与所在地省级监管平台进行对接;(2)是否实施了第三级及以上信息安全等级保护;(3)是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证;(4)互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣传行为	实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。	医院管理部门、内部科室、医院网站(含公众号、微博、APP等，下同)	(1)医院在各种报刊、广播、地方电视台、 网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合《医疗广告管理办法》规定; (2)医院在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。
13.行风建设	资料审查、线索追踪、患者访谈。	医院管理部门、内部科室、医院患者	(1)医院是否按照《医疗机构及其从业人员九项准则》建立院内行风管理制度; (2)是否存在收受、索 要红包的现象; (3)医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。
(四)医院新冠感染疫情常态化防控工作情况。
14.发热门诊设置	实地查看、资料审查、员工访谈。	发热门诊	(1)    发热门诊是否正常开诊，设置是否符合要求;(2)抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。
15.疫情常态化防控措施	实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。	发热门诊、门诊、内部科室、医院管理部门。	(1)医院工作人员是否按要求规范使用防护装备;(2)消毒用品是否按需求配备到指定位置; (3)就医患者是否存在扎堆聚集现象; (4)陪护人员是否相对固定、不随意进出病房; (5)医院诊室和病房是否开窗通风设有新风系统; (6)医院是否围绕新冠感染病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。
(五)基本公共卫生服务工作情况
16.基本公共卫生服务	实地查看、资料审查、调取江西省居民健康档案系统信息、实地走访或电话访谈	各乡镇卫生院、村卫生室	按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《横峰县2022年度基本公共卫生服务项目实施方案》（横卫字〔2022〕52号）等相关文件的要求，开展居民健康档案管理，健康教育、预防接种、0～6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压及2型糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者健康管理，中医药健康管理，卫生监督协管等服务项目。
17.家庭医生签约服务	实地查看、资料审查、调取家庭医生签约服务平台信息、实地走访或电话访谈	各乡镇卫生院、村卫生室	合理组建家庭医生签约服务团队，明确签约内容，签订签约服务协议，按照协议提供服务。签约服务覆盖率达到45%以上，重点人群签约服务覆盖率达到75%以上。
18.村卫生室管理	实地查看、查阅督导、培训、例会记录和考核等资料	各乡镇卫生院、村卫生室	加强对村卫生室的业务指导，村卫生室做到“七有”、“七规范”；每月召开1次乡医例会，完成乡村医生年度考核。
（六）中医药工作开展情况
19.提升中医药服务能力	实地查看，资料审查	乡镇卫生院、村卫生室	规范设置中医科、中药房，配备中医诊疗设备。中医馆正常运行开展中医药服务，按要求配备中医药人员，乡镇卫生院中医药人员占本机构卫技人员总数1/4，按照中医药技术操作规范开展6类10项以上的中医药适宜技术，100%村卫生室至少配备1名中医类别医师或能够提供中医药服务的乡村医生或乡村全科执业（助理）医师，按照中医药技术操作规范开展4类6项以上的中医药适宜技术。加强中医药文化宣传，扩大中医药科普内容的覆盖面，基层医疗卫生机构健康教育宣传中中医药内容占比达50%以上。

检查组签名：                     被检查单位：                检查时间：